Psoriasis som systemsykdom

09.01.2008

Cato Mørk, hudlege ved hudavdelingen på Rikshospitalet, skrev en omfattende og informativ artikkel om - Psoriasis som systemsykdom - i desember-utgaven av vårt medlemsblad Psoriatikeren. Vi ønsker at denne artikkelen skal være tilgjengelig for flere, og har derfor lagt ut deler av artikkelen her.

Psoriasis er en kronisk, autoimmun, inflammatorisk, genetisk hudsykdom.  Autoimmunitet vil si at immunsystem reagerer på stoffer i sin egen organisme.  Inflammasjon er et annet ord for betennelse og er kroppens reaksjon på inntrengere, fremmede stoffer eller antigener.  Infeksjon en betennelsesreaksjon på bakterier, virus eller sopp.   Antigenet er ofte ukjent ved de autoimmune sykdommene.  Genetikk har med arv å gjøre. Begrepet immun mediert inflammatorisk sykdom er introdusert som en fellesnevner for sykdommer i hud, ledd, tarm, hjertekar og fettvev.  Psoriasis er en slik sykdom i huden. Sykdommene har felles sykdomsmekanisme, inflammasjonsreaksjon, signalmolekyler (cytokiner) og genetikk.  Spørsmålet er derfor om psoriasis er mer enn en hudsykdom.  Flere observasjoner taler for at psoriasis er en inflammatorisk sykdom som påvirker hele kroppen, altså en systemsykdom.  Den kroniske inflammasjonen kan registreres som en forhøyet (mikro)-CRP.  Det at flere sykdommer opptrer samtidig kalles komorbiditet eller følgesykdommer.  I tillegg til den kroniske inflammasjonen vil ulike behandlingsformer og en uheldig livsstil gi økt risiko for andre sykdommer.

Følgende tilstander synes å forekomme hyppigere enn forventet hos pasienter med psoriasis:

Overvekt

Insulinresistens

forhøyet blodsukker og diabetes mellitus

Avvik i blodets fettstoffer

forhøyede triglyserider og redusert HDL kolesterol

Hypertensjon (høyt blodtrykk)

Metabolsk syndrom

Hjertekarsykdom

Artritt eller leddgikt

revmatoid artritt

psoriasis artritt

urinsyregikt

Tarmsykdom

inflammatorisk tarm, særlig Crohns sykdom

irritabel tarm

cøliaki

Psykiske problemer

depresjon

angst

kronisk tretthetssyndrom

fibromyalgi

kronisk smertesyndrom

alkoholisme

Levercirrhose

Luftveier

kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)

lungekreft

Hudkreft

 

På den annen side rapporteres det om færre tilfeller av kviser, atopisk eksem, kontakteksem, elveblest og hudinfeksjoner hos pasienter med psoriasis.

En eventuell årsaksmessig sammenheng mellom sykdommene kan skyldes arv og/eller miljø.  Hvis sykdommene forekommer hyppig samtidig, taler det for at dette ikke er et tilfeldig sammentreff.  Videre er det viktig at sykdommene starter omtrent på samme tid.  Alvorlighetsgraden av sykdommene bør også følge hverandre.  Behandling som bedrer tilstanden til den ene sykdommen, bør gi bedring i den andre sykdommen, og omvendt.  Dersom det gjøres flere studier på sameksistens av sykdommene, bør de komme frem til samme resultat.  Det bør også være en rasjonell biologisk forklaringsmodell på at det kan være en sammenheng mellom sykdommene.

 

En tredje risikofaktor som man umiddelbart ikke ser er eller er klar over kan helt eller delvis forklare at to sykdommer eller fenomener opptrer samtidig.  Koeksistensen av to sykdommer kan således være mer eller mindre tilfeldig.  Videre vil systematiske feil i innsamling av data gjøre at man kommer frem til uheldige konklusjoner.  Undersøkelser foretatt på spesielle undergrupper av pasienter vil ikke nødvendigvis gjelde for alle med samme diagnose.  Pasienter med alvorlig psoriasis og pasienter som er innlagt på sykehus vil for eksempel oftere være med i studier. Disse pasientene har hyppigere andre sykdommer og plager.  Pasienter med psoriasis vil også ha mer kontakt med helsevesenet og sannsynligheten for å bli undersøkt og få ulike diagnoser er større enn for eventuelle kontrollgrupper.  Mange sykdommer og plager forekommer også så hyppig i befolkningen at sannsynligheten for at de også finnes hos pasienter med psoriasis er stor.

Det er rapporter på at psoriasis utløses eller forverres ved:

Infeksjoner

- bakterier

- sopp

- virus

Livsstilsfaktorer

- tobakk

- overvekt

- alkohol

Medikamenter

Hormoner

- graviditet

- kalsium

Hudskade

- traume

- sollys

- andre hudsykdommer

Psykiske faktorer

- selvrapportert stress

Hjertekarsykdommer

Det er klart at psoriasis er forbundet med en høyere risiko for hjerte- og karsykdommer som hjerteinfarkt og hjerneslag.  Alvorlighetsgraden av psoriasis påvirker denne risikoen.  Milde former for psoriasis har ingen økt risiko, men moderate og alvorlige tilfeller har opptil tre ganger så stor risiko for hjertekarsykdommer.  Tradisjonelle risikofaktorer som overvekt, høyt blodtrykk og diabetes som ofte rapporteres hos pasienter med psoriasis, kan forklare mye av denne økte risikoen.  Samlet kalles disse risikofaktorene for metabolsk syndrom.  Den kroniske betennelsesreaksjonen ved psoriasis er imidlertid også av betydning.  Signalmolekyler som fremmer inflammasjon er forhøyet både ved psoriasis og hjertekarsykdommer.  En stor studie konkluderer med at psoriasis i seg selv gir økt risiko for hjertekarsykdom etter at man har korrigert for de andre risikofaktorene.  Det har også vært påvist økt dødelig av hjertekarsykdommer hos innlagte pasienter med alvorlig psoriasis, særlig hos yngre pasienter hvis man sammenligner med friske på samme alder.  Dette er imidlertid ikke funnet i andre studier der man undersøker polikliniske pasienter med mindre alvorlig psoriasis.  Reduksjon i psoriasisinflammasjonen vil være gunstig med tanke på utvikling av hjertekarsykdommer.  Forandringer i noen av de genene på arvestoffet som er forbundet med psoriasis er også linket til økt risiko for hjertekarsykdommer.

En del psoriasispasienter har tegn på økt oksydativt stress (amlondialdehyd) og for lite antioksidanter (β-caroten, α-tokoferol, glutation peroksydase).  Oksydativt stress kan ødelegge proteiner og fettstoffer.  Oksidanter fremmer utviklingen av hjertekarsykdom.  Den kroniske inflammasjonen kan også påvirke funksjonen av endotelcellen som kler innsiden av blodårene.  Tobakk, høyt blodtrykk, høye fettverdier og insulin vil gjøre at funksjonen til endotelcellene forstyrres ytterligere.  Det er også ved psoriasis påvist endringer i blodplatefunksjonen og øke tendensen til blodpropp.

 

Overvekt

I en nylig publisert studie fant man at det var økt forekomst av overvekt og fedme hos pasienter på starttidspunktet for psoriasis.  En annen studie har derimot konkludert med at overvekt og fedme utvikler seg gradvis etter at man har fått psoriasisdiagnosen. Alvorlighetsgraden av psoriasis har vært rapportert å være lavere i perioder med matmangel, for eksempel under kriger. Fettvev er ikke bare en lagringsplass for energi.  Fettcellene og spesielle celler i fettvevet som kalles makrofagene påvirker også immunsystemet og den systemiske inflammasjonen.  Ved fedme finner man en lavgradig inflammasjon og forhøyede proinflammatoriske cytokiner (TNFα, IL-1, -6).  Dette er signalmolekyler som øker psoriasisinflammasjonen og som man forsøker å hemme i psoriasisbehandlingen.  En studie fra Kroatia konkluderer med at pasienter som får lavkalori diett fikk mindre psoriasis enn dem som fikk vanlig kost på sykehuset i fire uker.  En bedring er også rapport hos pasienter som faster i en periode for deretter å fortsette med vegetarkost.  Mekanismen bak denne effekten kan være lavere leukotrienproduksjon og mindre hissig inflammasjonsprodukter.  Slanking ser altså ut til å bedre psoriasis, men bedring av psoriasis medfører ikke vekttap.  Fedme har i seg selv flere følgesykdommer avhengig av genetisk risikoprofil.  Risikoen for utvikling av diabetes, høyt blodtrykk, forhøyede fettverdier i blodet og blodpropp øker allerede ved BMI-verdier fra 21 [benmasseindeks = vekt (kg)/(høyde (m) 2].    Fedmens plassering er av betydning for denne risikoen.  Bukfettet er mest skadelig.  En tidligere undersøkelse av norske pasienter som deltok på klimabehandling til Gran Canaria hadde en gjennomsnittlig BMI på 28.

 

Insulinresistens og diabetes mellitus

TNFα bidrar til utvikling av insulinresistens, det vil si at insulinet virker dårligere slik at blodsukkeret blir høyere.  Studier har imidlertid ikke påvist endret følsomhet for insulin hos pasienter med psoriasis sammenlignet med kontroller, men hos pasienter med psoriasis har insulinfølsomheten blitt påvirket av varigheten av psoriasis.  Kombinasjonen av overvekt og psoriasis vil bidra til utvikling av diabetes mellitus og metabolsk syndrom.  Insulinresistens vil også bidra til utvikling av fettavleiring i lever, fettlever og etter hvert permanent leverskade.  Leverskaden vil igjen kunne gi avvik i de faktorene som styrer blodkoagulasjonen og tendensen til levring av blodet og blodpropp vil øke.

 

Fett i blodet

Hos pasienter med moderat til alvorlig psoriasis er det funnet høye verdier av ugunstige fettstoffene kolesterol, triglyserider og LDL.  I tillegg er det lave verdier av HDL-kolesterol som er det gunstige kolesterolet i forhold til utvikling av hjertekarsykdommer.  Ved mild psoriasis er det bare funnet lave verdier av HDL-kolesterol.

 

Homocystein og folinsyre

En del pasienter med psoriasis har forhøyede verdier av homocystein i blodet.  Høye homocysteinverdier fremmer utvikling av åreforkalkning og påvirker koagulasjonssystemet slik at man lettere får blodpropp.  Noen studier har vist at det er sammenheng mellom alvorlighetsgraden av psoriasis og homocystein nivåene.  Samtidig med høye homocysteinnivåer vil mange ha lavere verdier av folinsyre og vitamin B12.  Den raske celledelingen ved psoriasis sammen med mulig redusert opptak folinsyre i tarmen vil kunne gi lave blodverdier av folinsyrenivå.

 

Høyt blodtrykk

Hos pasienter med psoriasis som er innlagt sykehus er det økt forekomst av høyt blodtrykk.  Det samme fenomenet finner man imidlertid ikke hos pasienter med mildere former for psoriasis og hos

pasienter under 40 år.  Ved psoriasis produseres det et stoff som heter endotelin.  Dette molekylet får blodkarene til å trekke seg sammen og vil derfor kunne øke blodtrykket.  Videre vil nedbrytning av nitrogenoksyd, som utvider blodårene, ved oksydativt stress kunne bidra til å redusere evnen til utvidelse av blodkarene.

 

Tobakk

Det er klarest sammenheng mellom røyking og pustuløs psoriasis, spesielt pustulosis palmoplantaris der det angis at over 90 % av pasientene røyker.  Flere studier fra mange land, inkludert en norsk studie fra 1989, viser økt forbruk av tobakk hos pasienter med psoriasis sammenlignet med normalbefolkningen.  Undersøkelser av pasienter med psoriasis som deltar på klimabehandling i regi av Behandlingsreiser og pasienter som er med i Norsk Psoriasisforbund viser også en høy andel som røyker, det vil si ca. 40 %.  De har også hyppigere kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og en høyere andel som får lungekreft.  Tobakk er ikke bare en trigger for å utvikle psoriasis, men det er også en sammenheng mellom alvorlighetsgraden av psoriasis og tobakksforbruk.  Ved å røyke mer enn 20 sigaretter per dag sammenlignet med mindre enn 10 sigaretter per dag har man over dobbel så stor risiko for å få en alvorlig psoriasis.  En nylig publisert amerikansk undersøkelse med 78 000 kvinnelige sykepleiere som ble fulgt i perioden 1991-2005 viste en sammenheng mellom aktuelt og tidligere forbruk av tobakk samt totalforbruk av tobakk og forekomst av psoriasis.  Etter røykestopp tok det cirka 20 år før risikoen for psoriasis avtok til samme nivå som om man aldri skulle ha røkt.  Det var også en økning i forekomst av psoriasis hvis man ble utsatt for passiv røyking i fosterlivet eller første leveår.  Sigarettrøyking vil øke enkelte signalmolekyler som er forhøyet ved psoriasis (IL-1β, TNFα, IL-2, IL-6, IL-8, γ-IFN, IL-1β, vektsfaktor β, IL-12) og stimulerer enkelte celler som er mer aktive ved psoriasis (antigenpresenterende celler og keratinocytter).

 

Medikamenter

Flere legemidler som brukes ved psoriasis påvirker risikofaktorer for hjertekarsykdommer.  Dette gjelder fettnivåer i blodet, blodtrykk, leverfunksjon og nyrefunksjon.  Det er summen av den inflammasjonshemmende effekten og påvirkningen på disse risikofaktorene, som ofte er ukjent, som avgjør om de er gunstig med tanke på utvikling av hjertekarsykdommer.  For eksempel vil methotrexat dempe den kroniske inflammasjonen, men kan også øke homocysteinnivået i blodet.  En studie viser at methotrexat gir mindre hjertekarsykdommer.  Den gunstige effekten gjør seg særlig gjeldende hvis preparatet blir kombinert med folinsyre.  Acitretin (Neotigason®) og ciklosporin (Sandimmun Neoral®) vil kunne øke flere fettstoffer i blodet.  Ciklosporin kan i tillegg gi høyt blodtrykk.  Biologiske legemidler vil trolig være gunstig med tanke på utvikling av hjertekarsykdommer, men det er rapporter på at de kan øke BMI.   Statiner, som reduserer kolesterolnivåene i blodet og risikoen for hjertekarsykdommer, vil også kunne hemme den kroniske inflammasjonen ved psoriasis.  Flere pasienter med psoriasis burde derfor kanskje bruke statiner og folinsyre.  Dette kan begrense langtidsbruken av medikamentene hos enkelte pasienter.  Behandlingen må derfor skreddersys den enkelte pasient.

 

 

Diett

Vegetarisk diett kan på grunn av lavt arakidonsyreinntak gi mindre hissig inflammasjon.  Effekten av n-3 flerumettet fett målt i kliniske studier på pasienter med psoriasis er ikke konsistent.  Studiedesignet har ofte vært kritisert.  Mange av de ukontrollerte studiene viser positive effekter (n-3 fettsyrer).  De randomiserte og kontrollerte studiene er mindre positive.  De fleste viser liten eller ingen effekt ved tablett tilskudd av n-3 fettsyrer.  Dette er i motsetning til tilførsel av de samme fettsyrene gjennom blodet.  Selv om betydningen av fiskeoljetilskudd er uklar, kan det anbefales mer bruk av fet fisk (n-3 flerumettede fettsyrer) i dietten.  Frukt og grønnsaker kan være gunstig ved psoriasis på grunn av høy forekomst av antioksidanter (carotenoider, flavanoider, vitamin C).  Bare få studier har sett på effekten av antioksidant tilførsel.  Tilførsel av selen og vitamin-E har ikke vist effekt på psoriasis. Generelt trengs flere kliniske studier for å bekrefte eller avkrefte betydningen av diett for å påvirke alvorlighetsgraden av psoriasis

 

Alkohol

Mange studier, inkludert NORDPSO studien, viser et høyt alkoholforbruk blant pasienter med psoriasis sammenlignet med kontrollgrupper.  Dette er også kjent for norske psoriatikere fra NORDPSO studien.  I enkelte studier er det beskrevet opptil 18 % alkoholisme i de psoriasisgruppene som har vært undersøkt.  Alkoholinntaket gir økt frigjøring av histamin og alkoholinntaket er ofte forbundet med annen type risikoadferd som høyt inntak av fettrik kost med mye mettet fett, lite bruk av frukt og grønnsaker og dårlig egenomsorg.  Pasienter med høyt forbruk av alkohold vil ofte følge opp psoriasisbehandlingen dårlig.  Noen studier finner sammenheng mellom alkoholinntak og alvorlighetsgrad av psoriasis, andre ikke. Det er derfor vanskelig å konkludere om det er noen direkte sammenheng mellom alkohol og psoriasis ut fra de studiene som er gjort.  Alkohol vil øke risikoen for utvikling av permanent alkoholisk leverskade og dermed forstyrrelser i koagulasjonssystemet.

 

Tarmsykdommer

Cøliaki

Noen data, særlig fra Sverige, viser økt forekomst av psoriasis hos pasienter med cøliaki, men tallene er ikke entydige.  I en studie har 16 % av svenske pasienter med psoriasis IgA antistoffer mot gliadin, noe som vanligvis forekommer ved cøliaki, men slimhinneforandringene i tarmen var sparsomme.  Det var imidlertid bedring av pasientenes psoriasis etter bruk av glutenfri kost.  Mekanismen for denne bedring er ukjent. Psoriasis kan også bli bedre med glutenfri diett selv om pasienten ikke har cøliaki, men IgA og/eller IgG antigliadin antistoffer eller antistoffer mot transglutaminase.  Antisoffdannelsen kan tolkes som økt tarmpermeablilitet med økt passasje av små mikrober som kan fungere som superantigener på tross av mikroskopisk undersøkelse av tarmslimhinnen er normal.  Pasienter med psoriasis artritt har også økt forekomst av IgA antistoffer rettet mot gliadin og cøliaki.  I en gruppe pasienter med palmoplantar psoriasis hadde 8 % cøliaki og 24 % IgA antistoffer mot gliadin.  Pustulosis palmoplantaris er assosiert med nikotin acetylkolin reseptor antistoffer og antistoffer mot gliadin og tyroglobulin.  Artritt er også en komplikasjon til flere tarmsykdommer, inkludert cøliaki.  I tillegg forekommer dermatitis herpetiformis, tyreoiditt og diabetes mellitus hyppigere ved cøliaki.  Det er flere enkeltrapporter på god effekt av glutenfri diett, men ennå ikke vist i større kliniske studier.  Sammenhengen mellom psoriasis og cøliaki er vanskelig å forklare og flere studier er nødvendig.

 

Crohns sykdom

Det har vært rapportert økt forekomst av Crohns sykdom og til en viss grad ulcerøs kolitt hos pasienter med psoriasis og psoriasis artritt.  Forekomsten av psoriasis hos pasienter med Crohns sykdom har vært rapportert å være hele 9 %, mot 2 % i befolkningen forøvrig.  Den relative risiko for psoriasis hos pasienter med Crohns sykdom er 7, mot 2,9 for å ha Crohns sykdom hvis man har psoriasis.   Undersøkelser av tarmen og vevsprøver fra tarmen taler for at en del pasienter med psoriasis har inflammasjon i tarmslimhinnen, men  uten symptomer.  Psoriasis vil oftest være tilstede i flere år før eventuell debut av Crohns sykdom. Genetiske markører for begge sykdommene er lokalisert til kromosom 3, 4, 6 og 16.  De er begge inflammatoriske sykdommer der cytokiner (INF-g, IL-12) fra T-celler, monocytter, nøytrofile granulocytter og antigenpresenterende celler er viktige.  Medikamentene som infliximab (Remicade®), ciklosporin (Sandimmun Neoral®), tacrolimus (Prograf®), azathioprin (Imurel®) og methotrexat har god effekt på begge sykdommer.  Etanercept (Enbrel®) har effekt bare på psoriasis, men ikke Crohns sykdom.  Bechterews sykdom ses oftere ved begge sykdommer.

 

Leddplager

Tradisjonelt har man sagt at 7 % av pasienter med psoriasis har psoriasis leddgikt.  Nyere studier fra Norge og Norden angir en høyere forekomst av psoriasis artritt og leddplager hos pasienter med psoriasis.  Det er også økt forekomst av vanlig leddgikt (revmatoid artritt) og urinsyregikt.  En norsk undersøkelse viser at 8 % av psoriasispasienter har fibromyalgi mot 1-7 % i normalbefolkningen.  De fleste er kvinner (13 %).  Det var ingen sammenheng mellom alvorlighetsgrad av psoriasis og forekomst av fibromyalgi.  9 % har også utbredte kroniske smerter.  En annen norsk studie har vist at 9 % av pasientene med fibromyalgi har psoriasis.

 

Psykiske problemer

Samme studie viste at plaquepsoriasis var forbundet med livskriser hos nesten halvparten av pasientene.  Pasientene viser høye score for angst og depresjon.  Pasienten rapporterer dårlig livskvalitet og på nivå med pasienter som har hatt hjerteinfarkt, KOLS og diabetes.  Det er rapportert at pasienter med høyt angstnivå har dårligere effekt av lysbehandling.  Biopsykososiale modeller bør studeres nærmere. Studier av nordiske psoriasispasienter (NORDPSO-studien) viser høy grad av selvrapportert stress.  Andre studier har imidlertid ikke kunnet vise en sammenheng mellom psykososial belastning og debut eller aktivitetsnivået av psoriasis.  I en nylig publisert italiensk studie konkluderes det med tre risikofaktorer for psoriasis: røyking, overvekt og stressende livshendelser.  Pasienter med psoriasis rapporterte disse faktorene nesten dobbelt så hyppig som en kontrollgruppe.

 

Kreft

Det er usikkert om den økte forekomst av hudkreft og lymfomer skyldes psoriasissykdommen i seg selv eller den behandling som pasientene har fått.  Studier har vist en dobling i forekomst av hudkreft (ikke føflekk kreft) hos pasienter med psoriasis sammenlignet med normalbefolkningen.   Økningen er størst hos dem som har fått behandling med PUVA og klimabehandling.  Det synes å være spesielt uheldig å få PUVA etterfulgt av ciklosporin.  UVB behandling synes å være sikker med tanke på utvikling av hudkreft.  Observasjonstiden i forhold til behandling med smalspektret UVB, såkalt TL-01, er derimot svært kort.  Det er imidlertid så langt ingen klar indikasjon på økt forekomst av hudkreft.  På den annen side ser man ikke at forstadier til hudkreft eller hudkreft utvikler seg i psoriasis plaque.  Dette tyder på at den kroniske betennelsen ved psoriasis beskytter mot kreftutvikling i huden.

 

Infeksjoner

 

Bakterier

Streptokokker

Det var første gang beskrevet for ca. 50 år siden en sammenheng mellom halsinfeksjon med gruppe A streptokokker (streptococcus pyogenes) og nyoppstått guttat eller dråpeformet psoriasis.  Senere har det også vært isolert andre typer streptokokker (type C og G) fra tonsillene eller mandlene i forbindelse med forverring av kronisk psoriasis.  En nylig publisert svensk undersøkelse bekrefter sammenhengen mellom guttat psoriasis og streptokokkinfeksjoner, spesielt i halsen.  Det har også vært påvist gruppe A streptokokker rundt endetarmsåpningen hos pasienter som utvikler guttat psoriasis. Videre er det økt forekomst av sår hals og positive bakteriedyrkninger fra halsen hos noen pasienter med kronisk psoriasis.  Forhøyede IgA antistoffer mot streptokokkene har vært påvist.  Ved å fjerne tonsillene blir flere pasienter bedre.  Bedringen er gjerne forbigående med forverring etter et par år.  Man tror det har sammenheng med at de samme bakteriene slår seg ned i andre typer lymfoid vev i luftveiene.  Man tror at toksiner fra streptokokkene kan fungere som såkalte superantigener.  Disse superantigenene vil påvirke T-cellene til å utrykke en reseptor eller bindingssted slik at de vandrer til huden.  Superantigen aktiverte T-celler kan på den måten utløse psoriasis.  Det samme er trolig tilfelle ved skarlagensfeber, men utslettet vil da forsvinne i løpet av et par uker i motsetning til ved psoriasis.  På den måten kan den antigenspesifikke T celle reaksjonen starte og vedlikeholde psoriasis.  T cellene i tonsillene og huden kan utrykke de samme bindingsstedene på overflaten.  Dette kan være såkalte Th1 celler som reagerer på gruppe A streptokokk antigener (peptidoglycaner i celleveggen til gram positive bakterier).  I blodet har det hos psoriatikere vært påvist T celler som reagerer på peptider, det vil si små proteiner, som er avledet fra proteinet keratin i overhuden.  Disse peptidene har områder som ligner på M proteiner fra streptokokker.  De samme T cellene har imidlertid ikke vært påvist i psoriasis i huden.

 

Stafylokokker

Det er ikke imidlertid ikke vist at gule stafylokokker kan utløse psoriasis.  Hos 60 % av pasienter med psoriasis er det påvist gule stafylokokker i psoriasis plaquene eller ytterst i neseslimhinnen, mot bare 5-30 % hos dem som ikke har hudsykdommen.  Halvparten av disse stafylokokkene er toksinproduserende (enterotoksin A, B, C, toksisk sjokk syndrom toksin).  De med toksinproduserende gule stafylokokker på huden hadde alvorligere psoriasis enn dem uten stafylokokker eller med stafylokokker som ikke var toksinproduserende.

 

Sopp

Sopp kan ikke utløse psoriasis, men muligens i noen tilfeller forverre sykdommen.

Malassezia

Hodebunnspsoriasis forekommer hyppig og dette har vært satt i sammenheng med at soppen malassezia ofte forekommer i dette området.  Behandling av denne soppen med ketoconazol tabletter har hos noen medført bedring av psoriasis.  Noen har også utviklet guttat psoriasis i områder der pasienten har hårrotsbetennelse forårsaket av malassezia.  Påføring av død malassezia på normal hud hos pasienter med psoriasis har medført at de får psoriasislignende flekker på de områdene der malassezia påføres.  Malassezia ses hyppig ved seboreisk eksem.  Eksemet kan få psoriasis til å blusse opp.

 

Candida

Studier har vist hyppigere forekomst av candida fra tarmen til pasienter med psoriasis (68-78% mot 29-54% hos kontroller).  Det er imidlertid ingen sammenheng mellom mengde candida i tarm eller munnslimhinne og alvorlighetsgraden av psoriasis.  Halvparten av en gruppe pasienter med psoriasis ble bedre av sin psoriasis ved behandling med soppmiddelet nystatin.

 

Virus

Noen vira har vært påvist i psoriasisplaque, men deres betydning for sykdomsutviklingen er høyst usikker.

 

Papillomavirus

Humant papillomavirus type 5 (HPV5) som gir sykdommen epidermodysplasis verruciformis, har vært påvist i psoriasisplaque hos 90 % av en gruppe pasienter med psoriasis, men ikke hos pasienter med atopisk eksem.  Det var særlig PUVA behandlet hud som var belastet med denne type virus.  Begge sykdommer har kandidatgener lokalisert til samme område på kromosom 17.

 

Retrovirus

Viruslignende partikler som ligner retrovirus ble påvist fra utslett, urin og stimulerte lymforcytter hos pasienter med psoriasis av Iversen i Trondheim på begynnelsen av 80-tallet.  Psoriasis kan også utløses og forverres av HIV infeksjon.  Dette er et paradoks i og med at HIV infeksjonen ødelegger T cellene som er helt sentrale i utviklingen av psoriasis.  Det er mulig at ulike infeksjoner som følger i kjølvannet av HIV sykdommen kan aktivere psoriasis, for eksempel superantigener fra gule stafylokokker.

Mennesket har gjennom flere tusen år integrert flere virus i sitt arvemateriale, blant annet retrovirus.  Disse områdene kommer imidlertid aldri eller sjelden til uttrykk.  Noen av disse viruspartiklene har vært uttrykt i psoriasisplaque og de kan produsere proteiner som fungerer som antigener eller superantigener.  Noen virus, for eksempel HPV5 eller HIV, kan reaktivere dette virusuttrykket.  Dette kan forklare forverringen av psoriasis hos HIV positive pasienter.  Noen slike virusområder har vært påvist i et kandidatgen for psoriasis.

 

Endokrine sykdommer

Lave kalsiumnivåer i blodet kan utløse en utbredte pustuløs psoriasis.  Vitamin D brukes til å behandle psoriasis, men avvik i vitamin D nivåene har ikke vist seg å utløse eller forverre psoriasis.  Svangerskap kan endre sykdomsaktiviteten ved psoriasis.  Halvparten rapporterte i en studie bedring under svangerskapet.  På den andre siden kan gravide kvinner utvikle pustuløs psoriasis, av og til sammen med lave kalsiumnivåer.

 

Ytre hudskader

25 % av pasientene vil kunne utvikle psoriasis 2-6 uker på et sted der huden blir skadet.  Dette kalles et Købner fenomen, etter mannen som første gang beskrev fenomenet.  Samme pasient kan veksle mellom å være Købner positiv og Købner negativ over tid.   Købner reaksjonen kommer gjerne i perioder med en aktiv psoriasis.

 

Medikamenter

Legemiddelutslett er gjerne vanskelig å forklare og mekanismene er stort sett ukjente.  Sannsynligvis påvirker de ulike sider ved den kompliserte sykdomsmekanismen ved psoriasis.  De fleste forverrer eventuelt en eksisterende psoriasis og vil sjelden utløse en ny psoriasis.  Flere kan ha hatt en mild psoriasis uten at den er erkjent.  Listen blir stadig lengre over medikamenter som er observert brukt sammen med forverring av psoriasis.  Det trenger imidlertid ikke å være en årsaksmessig sammenheng mellom forverring av psoriasis og inntak av det aktuelle medikament.  Mange av tilfellene beskrives som et psoriasislignende utslett uten at diagnosen psoriasis nødvendigvis er bekreftet av hudlege.

 

Litium

Preparatet brukes til å behandle og forebygge manisk depressiv sinnslidelse.  Det er få beskrivelser av at litium utløser psoriasis, mest forverring av en etablert psoriasis eller at den har blitt vanskeligere å behandlet.  Forekomsten litium forverret psoriasis varierer imidlertid svært mye, fra 3,4-45%.  Litiumbehandling kan derfor brukes hos psoriasispasienter som har behov for det.  Forverringen kommer etter lang tid, i gjennomsnitt 20 uker.  Hos de få tilfellene der medikamentet utløser psoriasis kommer det etter 48 uker.  Ikke alle med psoriasis blir verre under behandling med litium.  Det har også vært observert at psoriasis har blitt bedre etter hvert som depresjonen blir bedre under behandling med litium. Det har derfor vært satt spørsmålstegn ved om det er en sammenheng.  Virkningsmekanismen går muligens via cAMP og kalsium.  Pasienter med litium forverret psoriasis kan muligens behandles med inositol.

β-blokkere

Det er beskrevet psoriasis, psoriasis lignende utslett og eksem 1-18 måneder etter at de startet behandling med propranolol.  Det har vært satt spørsmålstegn om dette har vært psoriasis da mange ikke har hatt psoriasis tidligere og det ikke har vært noen arvelig belastning for sykdommen.  Psoriasisutslettet ble bedre, men ikke bra, flere uker etter at man stoppet behandlingen med propranolol.  Ved mikroskopisk og makroskopisk undersøkelse av utslettet er det også en del forskjeller fra ordinær psoriasis.  Virkningsmekanismen er muligens også her påvirkning på cAMP og kalsium.

Antimalariamidler

Provokasjon av psoriasis synes å være sjelden sammenlignet med forverring av etablert psoriasis.  42% av amerikanske soldater med psoriasis har rapportert forverring av psoriasis og preparatene bør derfor ikke brukes hos pasienter med psoriasis.  Forverringen kommer etter 2-3 måneders bruk og psoriasisaktiviteten avtar cirka 1 måned etter stopp i behandlingen.  Kloroquin er muligens verre enn hydrokloroquin.  Virkningsmekanismen går muligens via transglutaminase.

NSAIDs

Det foreligger bare få rapporter på start og forverring av psoriasis under behandling med indometacin lokalt eller i tablettform til tross for en meget utbredt bruk av preparatene.  Effekten ses eventuelt etter cirka 2 uker.  Preparatene fører til økt dannelse av leukotriener som er beskrevet å kunne forverre psoriasis.

Angiotensin converting enzyme

Det foreligger noen få kontrollerte studier som viser en sammenheng mellom angiotensin converting enzyme og psoriasis.

Andre medikamenter

Sammenhengen mellom bruk av andre medikamenter og psoriasis er ennå svakere og baserer seg ofte på en eller flere enkeltrapporter.  Dette gjelder digoxin, clonidin, amidarone, quinidin, fluoxetin, karbamazepin, doxycyclin, penicillin, ampicillin, amoxicillin, α- og β-interferon, imiquimod og cimetidin.

Fremtiden

I fremtiden vil en bedre forståelse av psoriasissykdommen kunne bidra til å avklare sammenhengen til andre sykdommer.  Det naturlige forløpet av psoriasis er dårlig beskrevet.  Det bør gjøres observasjonsstudier der man følger pasientene i mange år fra de får sykdommen.  Videre vil det være interessant om man kan påvirke sykdomsforløpet gjennom behandling.  Vil psoriasisbehandlingen for eksempel kunne redusere forekomst av komorbiditet?  Hvis så er tilfelle, vil noen behandlinger være bedre enn andre?  Bør vi lete etter markører som øker sannsynligheten for andre sykdommer?  Vil psoriasis artritt endre komorbiditetsrisikoen?  Kan effektiv behandling av komorbiditet bedre psoriasis?  Bare fremtidig forskning vil kunne besvare disse spørsmålene.

Forekomst av komorbiditet har konsekvenser for hvordan vi skal behandle pasienter med psoriasis.  Sykdommene gir økt sykelighet og dødelighet, redusert livskvalitet og dermed økte helseutgifter.  Andre sykdommer eller medisiner brukt for disse sykdommene kan være avgjørende for valg av medisin for psoriasis.  Videre vet vi at visse medisiner kan forverre psoriasis hos enkelte pasienter og følgelig må brukes med forsiktighet.  Det er derfor nødvendig med en helhetlig tilnærming til psoriasis.  Inflammasjonskontroll ser ut til å bli viktig.

Tilbake